Modèle de lettre

En application de l'article R. 611-42 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile, et aux fins de prévention des troubles à l'ordre public, d'enquêtes judiciaires et de recherche dans l'intérêt des personnes, les hôteliers, les exploitants de villages et maisons familiales de vacances, de résidences et villages résidentiels de tourisme, les loueurs de meublés de tourisme et de chambres d'hôtes, les exploitants de terrains de camping, caravanage et autres terrains aménagés sont tenus de faire remplir et signer par l'étranger, dès son arrivée, une fiche individuelle de police, dont le modèle est fixé par arrêté conjoint du ministre de l'intérieur, du ministre chargé de l'immigration et du ministre chargé du tourisme.

Nom et adresse de l'établissement : ....................................................................................................................................................................................

Nom (Name) : ..........................................................................................................................................................................................................................

Prénoms (First name) : ...........................................................................................................................................................................................................

Date et lieu de naissance (Date and place of birth) : ........................................................................................................................................................

Domicile habituel (Permanent address) : ............................................................................................................................................................................

Nationalité (Nationality) : .....................................................................................................................................................................................................

Numéro de téléphone mobile (Mobile phone number) : ...................................................................................................................................................

Adresse électronique (E-mail address) : .............................................................................................................................................................................

Date d'arrivée au sein de l'établissement (Date of arrival) : ...........................................................................................................................................

Date de départ prévue (Intended date of departure) : .....................................................................................................................................................

Date et Signature : .................................................................................................................................................................................................................

Les enfants âgés de moins de 15 ans peuvent figurer sur la fiche d'un adulte qui les accompagne.

Informations concernant l'enfant (Informations about accompanying children under 15) : .......................................................................................

Nom (Name) : ........................................................................................................................................................................................................................

Prénoms (First name) : ..........................................................................................................................................................................................................

Date et lieu de naissance (Date and place of birth) : .......................................................................................................................................................

Domicile habituel (Permanent address) : ...........................................................................................................................................................................

Nationalité (Nationality) : .....................................................................................................................................................................................................